表格

EasyCare 表格和個人健康材料

If you have questions or want a printed copy of any of the VNS Health EasyCare (HMO) materials on this page, please call us at 1-888-783-1444, weekdays, 8 am – 8 pm (TTY users, call: 711).

表格和個人健康材料

醫療保健委託書

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最近更新日期： 2023 年 8 月 15 日

代表委任表

您可指定親屬、朋友、審裁員或任何信任的人代表您自己。 法庭指定的或符合州法律的代表也可為您提交上訴或申訴。 要指定代表，您必須填寫代表委任表。

您可向我們提供表格或信函的副本，或寄信到：
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

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最近更新日期： 2022 年 1 月 3 日

健康資訊披露授權書 (DOH 5032)

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最近更新日期： 2022 年 9 月 26 日

健康資訊交流情況說明書和表格

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最近更新日期： 2023 年 8 月 15 日
您的權利與責任

做出有關醫療保健的決定

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最近更新日期： 2023 年 5 月 24 日

患者自我決定政策

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最近更新日期： 2023 年 6 月 2 日

提前計劃您的醫療

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最近更新日期： 2023 年 6 月 1 日

退保時會員的權利與責任

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最近更新日期： 2023 年 6 月 7 日

多語言口譯服務

下載 PDF： 多語言插頁 (MLI)
最近更新日期： 2023 年 10 月 1 日
事先授權申請表

申請確定 Medicare 處方藥承保範圍 –
PDF 表格

下載 PDF： 裁決表
最近更新日期： 2023 年 3 月 31 日

申請確定 Medicare 處方藥承保範圍

下載 PDF： 重新裁決表
最近更新日期： 2020 年 11 月 15 日

紐約州白卡 (Medicaid) 處方事先授權申請表

下載 PDF： 紐約州白卡 (Medicaid) 事先授權申請表
最近更新日期： 2023 年 3 月 31 日

Medicare 事先授權要求

下載 PDF： Medicare 事先授權要求
最近更新日期： 2022 年 8 月 12 日
最後更新日期 2023 年 10 月 1 日。