Total 表格和個人健康材料
如果您有任何疑問或想要索取此頁面上任何 VNS Health 富康醫療 Total (HMO D-SNP) 材料的列印副本，請撥打我們的電話 1-888-783-1444 (TTY: 711)，週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。
表格和個人健康材料
CDPAS 重新認證 – 醫囑表
透過消費者導向的個人協助服務 (CDPAS)，Total 會員可以要求由消費者導向的個人照護助理提供的居家照護服務。 在初始評估期間和每 6 個月的 CDPAS 重新認證期間，需要醫囑才能獲取此服務。
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表格
最近更新日期： 2021 年 3 月 18 日
代表委任表
您可指定親屬、朋友、審裁員或任何信任的人代表您自己。 法庭指定的或符合州法律的代表也可為您提交上訴或申訴。 要代表委任，您必須填寫代表委任表格。
您可向我們提供表格或信函的副本，或寄信到：
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017
事先授權申請表
申請確定 Medicare 處方藥承保範圍 –
PDF 表格
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裁決表
最近更新日期： 2023 年 3 月 31 日
申請確定 Medicare 處方藥承保範圍
下載 PDF：
重新裁決表
最近更新日期： 2020 年 11 月 15 日
紐約州白卡 (Medicaid) 處方事先授權申請表
下載 PDF：
紐約州白卡 (Medicaid) 事先授權申請表
最近更新日期： 2023 年 3 月 31 日
Medicare 事先授權要求
下載 PDF：
Medicare 事先授權要求
最近更新日期： 2022 年 8 月 12 日
VNS Health 富康醫療管理式長期護理計劃事先授權申請表
下載 PDF：
事先授權申請表
最近更新日期： 2020 年 9 月 14 日